آپ دیت نرسینگ داکتر

سوختگی درجه دو:علاوه بر سرخی پوست تاول نیز ظاهر می شود.

سوختگی درجه سه:عبارت از تخریب پوست و بافتهای زیر آن است.

نیاز به انرژی در سوختگی می تواند تا 100%  REE افزایش یابد که این موضوع   بستگی به وسعت وعمق سوختگی دارد. 
این هیپر متابولیسم با تشدید کاتابولیسم پروتئین و افزایش دفع ادراری نیتروژن همراه می گردد.پروتئین همچنین از طریق اگزودای ناحیه سوخته شده از دست می رود.
بیماران مبتلا به سوختگی مستعد ابتلا به عفونت هستند و این موضوع نیاز به انرژی و پروتئین را افزایش می دهد.

از آنجائیکه بیماران دچار سوختگی ممکن است دچار ایلئوس(از دست رفتن حرکات پریستالسیس روده و فقدان پریستالسیس موثر و هماهنگ) شوند و همچنین از آنجائیکه ممکن است دچار بی اشتهایی شوند در نتیجه حمایت تغذیه ای می تواند یک چالش واقعی به حساب آید.

تجدید مایعات و الکترولیت ها:
میزان مایعات مورد نیاز به سن،وزن بیمار و وسعت سوختگی بستگی دارد.
 3/1-2 در عرض 24 ساعت Mg/kgاز دست دهی تبخیری مایعات می تواند به ازای درصد سطح سوخته بدن برسد.  
مایع درمانی شدید میزان مرگ و میر بیماران را طی 48 ساعت بعد از سوختگی کاهش می دهد.
50 درصد مرگهای ناشی از سوختگی در خلال 10 روز اول رخ می دهند که مایع درمانی ناکافی از علل عمده آن محسوب می شود.  
24 تا 48 ساعت درمان بیماران دچار سوختگی بایستی به جایگزینی مایعات و الکترولیتها اختصاص داده شود .
نصف مایعات محاسبه شده برای 24 ساعت بایستی در خلال 8 ساعت اولیه داده شود چرا که در این مدت بیشترین از دست دهی داخل عروقی وجود دارد.

محاسبه مایعات:

یکی از فرمولهای معروف که در بیشتر مراکز سوختگی برای محاسبه مایع درمانی مصدوم به کار می رود فرمول پارکلند است:
میزان مایع مورد نیاز در 24 ساعت اول مساویست با:

 4 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات*وزن بدن مصدوم(کیلو گرم)*درصد سوختگی=  
این میزان برای سوختگی های درجه 2 و درجه 3 محاسبه می گردد.
حداکثر وسعت سوختگی را 50% در نظر می گیرند.
نصف این مقدار را در 8 ساعت اول بقیه را در 16 ساعت بعد تزریق می کنند.

فرمول پارکلند برای محاسبه میزان مایع مورد نیاز در کودکان با وزن کمتر از 30 کیلو گرم و شیرخواران مناسب نیست چون میزان مایع را کمتر از حد واقعی تخمین می زند.
قابل قبولترین فرمول برای تعیین مایع مورد نیاز در 24 ساعت اول در شیرخواران و اطفال کوچک با وزنی کمتر از 30 کیلو گرم که دچار سوختگی شده اند به قرار زیر است: 
محلول رینگر لاکتات + مایع نگهدارنده
مایع نگهدارنده:مقدار مایع مورد نیاز که برای برقراری تعادل مایع در بدن یک فرد مورد نیاز است.(در صورتی که از دست رفتن غیر طبیعی مایعات وجود نداشته باشد) ومقدار آن به صورت زیر توصیه می گردد:
10کیلوگرم اول:به ازای هر کیلوگرم 100 میلی لیتر
10کیلوگرم دوم:به ازای هر کیلوگرم 50 میلی لیتر
10کیلوگرم سوم: به ازای هر کیلوگرم 20 میلی لیتر
4ml*وزن بدن مصدوم(kg)*درصد سوختگی=محلول رینگر لاکتات 

بعضی از مصدومین به 2 یا حتی 3 برابر مقدار مایع محاسبه شده نیاز دارند.
بیمارانی که معمولا به مقادیر بیشتری مایع برای احیاء احتیاج دارند عبارتند از:
آسیب دیدگان از ولتاژهای بالای جریان الکتریسته،کسانی که آسیب تنفسی پیدا کردند و افرادی که در مایع درمانی آنها تاخیر شده است.
 افرادی که مایع درمانی آنان بایستی با احتیاط انجام شود عبارتند از:
افراد بالای 50 سال و زیر 2 سال و کسانی که ناراحتی قلبی- ریوی دارند.
برای پایش وضعیت مایعات بدن از ارزیابی سدیم سرم،غلظت های اسمولی و همچنین وزن بیمار استفاده می شود.
تدارک مایعات کافی و الکترولیتها در اولین مراحل پس از جراحت برای حفظ حجم گردش خون و جلوگیری از ایسکمی قلبی از اهمیت خاصی برخوردار است.

مراقبتهای تغذیه ای:
التیام زخم تنها در شرایط آنابولیک صورت می گیرد.
آغاز تغذیه یا خورانش انترال در عرض 4 تا 12 ساعت از بستری شدن باعث کاهش پاسخ هایپرکاتابولیک،کاهش آزاد شدن کاتکول آمین ها و گلوکاگون و کاستن از مدت بستری می گردد.
انرژی:
افزایش نیاز به انرژی بر اساس میزان سوختگی متفاوت است.برای تخمین نیاز به انرژی می توان از فرمول زیر استفاده کرد:

فرمول  Curreri
مقدار کالری مورد نیاز برای یک روز= 

24kcal*وزن معمول بدن(کیلو گرم)+40kcal*درصد سوخته بدن

نکته:حداکثر TBSA% سوخته در این فرمول 50% می باشد.  
تامین کالری باید حداقل 50 کیلوکالری برای هر کیلوگرم وزن بدن در روز باشد.  

در کودکان کمتر از سه سال فرمول Polk نیاز کودکان به انرژی را مشخص می کند.

60 کیلو کالری*وزن معمول بدن(کیلو گرم)+35 کیلوکالری*درصد سوخته بدن

کربوهیدرات:
برای حفظ پروتئین های بدن دریافت کربوهیدرات لازم هستند.
حداکثر بار گلوکزی که در بدن قابل اکسید شدن است هفت mg/kg/min  می باشد.
کربوهیدرات بیش از حد می تواند باعث تشدید هیپرگلایسمی شده و از این رهگذر باعث دیورز اسموتیک ،دهیدراسیون و دشواری تنفس شود.
چربی:
مقادیر بالای دریافت چربی ممکن است باعث پاسخ های مخرب ایمونولوژیک و افزایش استعداد نسبت به عفونت شود.اما اسیدهای چرب امگا 3 باعث بهبود پاسخ سیستم ایمنی و بهبود تحمل تغذیه با لوله می شود.

اسید های چرب امگا 3 تولید پروستاگلاندین E2 و لو کوترین ها را که ویژگی سرکوب کننده سیستم ایمنی دارند مهار می نمایند.

رژیم کم چرب در بیماران باعث می شود کورتیزول آزاد سرم نسبت به گروه های با مصرف بالای چربی پایین تر باشد.

پروتئین:

نیاز بیماران دچار سوختگی به پروتئین به دلیل از دست دهی پروتئین از طریق ادرار و زخم،افزایش استفاده بدن از مسیر گلوکونئوژنز و بهبود التیام زخم افزایش می یابد.
 %25-20 درصد از کل کالری روزانه به شکل پروتئین با ارزش بیولوژیکی بالا توصیه می شود.میزان پروتئین مورد نیاز این بیماران 3برابر RDA است.
آرژنین به عنوان یک اسید آمینه نقش مهمی در بهبود زخم ها،حذف آمونیاک اضافی،تحریک سیستم ایمنی،افزایش ترشح انسولین،گلوکاگون و هورمون رشد دارد.
مکمل یاری با 250 Mg در روز با آرژنین در جلوگیری از کاهش وزن و ماهیچه سازی موثر است.
در این بیماران که رژیم پر پروتئین دریافت می کنند نیتروژن اوره خون،کراتینین سرم و وضعیت هیدراتاسیون باید به طور مداوم پایش شود
بهموازات بهبودی زخم دفع نیتروژن کاهش می یابد اما تا بهبود سوختگی عمده سطح آلبومین سرم در حالت کاهش یافته باقی می ماند.
پروتئین های با نیمه عمر کوتاهتر نظیر پره آلبومین سرم،رتینول بایندینگ پروتئین و ترانسفرین ابزارهای سودمندی برای ارزیابی وضعیت پروتئین در بیماران دچار سوختگی می باشد.
ویتامین ها و مواد معدنی:

ویتامین C:این ویتامین در سنتز کلاژن و عملکرد سیستم ایمنی نقش دارد و ممکن است برای التیام زخم نیاز به آن افزایش یابد.دوز 500میلی گرم دوبار در روز در برخی مراکز سوختگی پروتکل روزانه می باشد.
ویتامین A:تدارک IU 5000 ویتامین A به ازای هر 1000 کیلو کالری از تغذیه انترال غالبا توصیه می شود. 

سدیم:در بیمارنی که از دست دهی تبخیری از طریق لباس های مخصوص و یا عمل پیوند به همراه استفاده از داروی خیساننده نیترات نقره(که تمایل دارد سدیم را از طریق زخم بیرون بکشد) وجود دارد،ممکن است هیپوناترمی دیده شود که دریافت سدیم بایستی افزایش یابد.
پتاسیم:هیپوکالمی اغلب پس از احیای اولیه مایعات و در خلال سنتز پروتئین رخ می دهد که نیاز به این عنصر نیز باید تامین شود.
کلسیم:افت کلسیم سرم نیز ممکن است در بیمارانی که سوختگی بیش از 30% دارند مشاهده شود هیپو کلسیمی غالبا همراه با هیپوآلبومینی رخ می دهد.از دست دهی کلسیم در بیماران غیر متحرک و یا تحت درمان با خیساننده نیترات نقره ممکن است تشدید شود.تجویز مکمل کلسیم برای درمان هیپو کلسیمی سمپتوماتیک همراه با ورزش ممکن است ضرورت داشته باشد.

فسفات:در بیماران دچار سوختگی هایپو فسفاتمی مشاهده می شود.این حالت عمدتا در بیمارانی که به موازات با تزریق پارنترال محلول های گلوکز و مقادیر زیاد آنتی اسیدها جهت پیشگیری از زخم استرسی معده،مقدار بالای از مایعات احیا دریافت می کنند مشاهده می شود که بایستی مکمل مناسب تجویز گردد.
منیزیم:مقادیر قابل توجهی از منیزیم از طریق زخم از دست می رود.برای جلوگیری از تحریک معده ای روده ای مکمل منیزیم و فسفر غالبا به شکل پارنترال داده می شود.
روی:سطوح کاهش یافته زینک در این بیماران مشاهده می شود ولی هنوز معلوم نیست که این وضعیت نمایانگر نیاز بدن به روی است یا هیپوآلبومینی کاذب؟
روی یک کوفاکتور برای متابولیسم انرژی و سنتز پروتئین است.
مکمل یاری با 220 میلی گرم روی مناسب است. 

روش های حمایت تغذیه ای:

بیشتر بیماران دچار سوختگی کمتر از10% TBSA قادرند تا از طریق رژیم معمولی،
پر پروتئین و پرکالری نیازهای خود را تامین کنند.
تغذیه انترال روش ترجیهی برای حمایت تغذیه ای در بیماران دچار سوختگی است اما برای اجتناب از وقفه های مکرر در تغذیه انترال(بدلیل انجام بیهوشی) روش پارنترال ممکن است ضروری باشد.
در بیماران دچار ایلئوس بادوام که نمی توانند تغذیه با لوله را تحمل کنند یا خطر بالای اسپیراسیون در آنها وجود دارد TPN انتخاب اول محسوب می شود. 
البته از آنجائیکه ایلئوس تنها در معده وجود دارد،بیمارانی که به سختی دچار سوختگی شده اند را می توان به طور موفقیت آمیزی از طریق روده کوچک تغذیه کرد.

استفاده از فاکتور رشد انسولین شماره 1( IGF-I) و هورمون رشد انسانی به همرا ه حمایت تغذیه ای باعث کم رنگ شدن پاسخ استرسی و بهبود تعادل نیتروژن در بیماران دچار سوختگی شده است.
استروئیدهای آنابولیک مانند Oxandrlone هنگامیکه با یک رژیم پرپروتئین همراه می شود.(2gr/kg/day ) باعث افزایش چشمگیر در جلوگیری از کاهش وزن این بیماران می شود.